以下にご記入をお願いします。 |
お名前※必須 |
(記入例) 美舘 花子 |
ふりがな |
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法人組織名・部署/教室名
※必須 |
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電話番号※必須 |
(記入例) (0492)78-5888 |
E-Mail※必須 |
(記入例) hanako@mecan.co.jp |
E-Mail(確認用)※必須 |
(記入例) hanako@mecan.co.jp |
ご住所※必須 |
〒
例)123-4567 ※半角(ハイフンも入れてください)
※郵便番号を入力すると住所が自動入力されます
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希望機種・製品番号※必須 |
(例 電気泳動ゲル撮影デジタル カメラ遮光フード 「MBP-03」× 1式)※HPよりコピペ下さい |
ご使用目的/撮影対象 |
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一緒に使用する機器 |
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希望日程※必須 |
(※デモ機の当時利用状況により、スケジュールを調整・変更する必要がある場合もあります。) |
ご要望及びご希望 |
(ご要望及びご希望がありましたらご自由にお書き下さい。)
※発送先がご依頼主と異なる場合は、こちらに記載ください。 |
美舘のサイトを
どのように知りましたか |
ネット検索 知人から 販売店の紹介 他のサイトから その他
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上記の内容で宜しければ、内容確認ボタンをクリックしてください。 |
受信後、すぐにお貸出し案内メールを送付致します。機器の不調等で受信できないことも考えられます。
万一3日以内(稼働日)に連絡ない場合、恐れ入りますが電話・Fax・E-mailなどでご連絡下さい。
※一部の商品をお貸し出しの際に、保証金をお願いすることがあります。 |