■無料貸出し依頼
■ お貸出し条件
月曜日お客様着~金曜日弊社着の1週間でお願いしています。
 ※次週の貸出し予定の為、届いた週の金曜日午前中までに弊社必着でお願い致します。
お貸し出しは法人登記のお客様に限ります。 個人のお客様宛てにはお貸し出しはできません。
■ 費用
お貸し出しは無料です。  ご返送時の送料のみお客様にてご負担下さい。   →このフォームで発信エラーとなる場合
(デモ後に当方からセールスコール等をすることはありません。)
以下にご記入をお願いします。
お名前※必須  (記入例) 美舘 花子
ふりがな
法人組織名・部署/教室名
※必須
 会社名・大学名・研究所等、部署名・教室名等を記載ください。
 (記入例) 株式会社美舘 資材部購買課
*注 略字㈱/㈲は使用しないでください
 
電話番号※必須   (記入例) (0492)78-5888
E-Mail※必須 (記入例) hanako@mecan.co.jp
ご住所※必須 例)123-4567 ※半角(ハイフンも入れてください)
※郵便番号を入力すると住所が自動入力されます   
住 所:
番地・ビル名等:
希望機種※必須
例 電気泳動ゲル撮影デジタル カメラ遮光フード 「MBP-01」 1式)
ご使用目的/撮影対象
一緒に使用する機器
希望日程※必須
(※デモ機の当時利用状況により、スケジュールを調整・変更する必要がある場合もあります。)
ご要望及びご希望
(ご要望及びご希望がありましたらご自由にお書き下さい。)
サイトを
どこで知りましたか
ネット検索  知人から  販売店の紹介  他のサイトから  その他
★お願い: よろしければ、検索に使用したキーワードを教えてください
        

 上記の内容で宜しければ、内容確認ボタンをクリックしてください。
受信後、すぐにお貸出し案内メールを送付致します。機器の不調等で受信できないことも考えられます。
万一
3日以内(稼働日)に連絡ない場合、恐れ入りますが電話・Fax・E-mailなどでご連絡下さい。
※一部の商品をお貸し出しの際に、保証金をお願いすることがあります。




★このフォームで送信ができない場合★  会社内のセキュリティーシステムにより、発信が制限される場合があります。
その場合、以下のいずれかの方法でお願いします。
1. このページをプリントして、FAX送信ください。  → FAX番号: 049-278-5889
2. 通常のメールでご依頼ください。