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希望の注文機種をご確認後、必要事項を記入し送信してください。
商品の種類 ※必須 顕微鏡関係  デジカメアダプター  電気泳動撮影装置  顕微鏡標本・ミクロメーター 
顕微鏡照明装置  LED蛍光励起光源  偏光板/波長板/ARフィルム  3Dメガネ  その他
ご注文商品 ※必須

製品番号
販売価格
数量
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(記入例)
MBP-01
¥83,055
2台
お名前 ※必須  (記入例) 美舘 花子
ふりがな
法人組織名・部署/教室名
(法人の場合のみ)
 会社名・大学名・研究所等、部署名・教室名等を記載ください。
 (記入例) 株式会社美舘 資材部購買課
*注 略字/汲ヘ使用しないでください
電話番号 ※必須   (記入例) (0492)78-5888
FAX番号    (記入例) (0492)78-5889
E-Mail ※必須 (記入例) hanako@mecan.co.jp
ご住所 ※必須
(漢字)
例)123-4567 ※半角(ハイフンも入れてください)
※郵便番号を入力すると住所が自動入力されます
住 所:
番地・ビル名等:
ご要望及びご希望
(ご要望及びご希望がありましたらご自由にお書き下さい。)
お支払い方法 ※必須
(一つ選択)
■ 先払い 代引き又は入金確認後の商品発送
代金引換え ←商品到着時に配達員にお支払いください <代引手数料、一律\540>
銀行振込  郵便振込み ←振込手数料はお客様のご負担です
■ 後払い 商品納入後のお支払い
貴法人・納入締め後45日以内に銀行振込 ←(月初め納入で末締めの場合、最長75日までOK )
代表者記名捺印の「お見積書」/「納品書」/「請求書」を作成・添付 (または郵送) します。
★対象法人: 学校法人・官公庁・行政法人・医療法人・上場企業等 + その他(要・当社規定による審査)
サイトをどこで知りましたか ネット検索  知人から  販売店の紹介  他のサイトから  その他
確認連絡方法(一つ選択) E-mail  電話   Fax (※番号記入必須)
        

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その場合、以下のいずれかの方法でお願いいたします。
1. このページをプリントして、FAX送信ください。  → FAX番号: 049-278-5889
2. 通常のメールをご使用ください。
3. FAX注文フォームをご利用ください。(要件が記載されていれば、貴社様式・自作のFAXでOKです)